Diagnóstico do diabetesmellitus gestacional

Uma linha de tempo

Introdução

Definição Diabetes melittus gestacional (DMG) é a hiperglicemia reconhecida pela primeira vez, em qualquer momento durante a gestação, e que não atinge os critérios glicêmicos para o diagnóstico de diabetes2. Pode apresentar graus variáveis de gravidade2; 3. Todas as mulheres com DMG devem ser avaliadas após o parto, para detectar a possível persistência do diabetes após a gravidez3. Pioneiros Casos de diabetes na gravidez foram descritos muito antes do início de estudos clínicos com uma abordagem mais científica. Na primeira metade do século passado, Priscilla White publicou os resultados desfavoráveis do diabetes em 439 gestações4. A classificação de White usava letras do alfabeto para estimar o prognóstico tanto do feto quanto da mãe. Como White escreveu em seu manuscrito: "em 1948, foi realizada uma classificação clínica das pacientes obstétricas com diabetes. […] As classes A a E referiam-se a risco fetal e a F a risco materno" 4. Sua classificação baseou-se na idade da mãe no início da doença e na duração do diabetes, assim como na gravidade da “doença vascular”. Um equivalente da alteração metabólica que hoje definimos como diabetes gestacional foi descrito pela autora: "A Classe A, que tem a maior chance de sobrevida fetal, inclui pacientes cujo diagnóstico de diabetes foi feito com base em resultados ligeiramente anormais no teste de tolerância à glicose. Tais pacientes não precisam tomar insulina e têm pouca necessidade de ajustar a dieta4. Essa classificação não é mais utilizada5. Três outros pioneiros contribuíram para a compreensão do metabolismo da unidade materno-feto-placentária e de suas consequências para o feto. Na década de 1960, o pesquisador dinamarquês Jorgen Pedersen formulou a "hipótese de Pedersen", que afirma ser a macrossomia consequência da presença de um meio materno hiperglicêmico, provocando hiperinsulinemia fetal e consequente crescimento excessivo6. Durante as décadas de 60 e 70, Norbert Freinkel e Boyd Metzger publicaram vários estudos a respeito do metabolismo materno, sugerindo ser a gravidez "uma experiência de cultura de tecidos". O "jejum ou inanição acelerada", isto é, o uso da gordura nas rotas metabólicas em caso de falta de alimento, e o "anabolismo facilitado", relacionado a "mecanismos de conservação dos nutrientes ingeridos para transferência ao concepto quando a mãe se alimenta novamente" foram descritos em gestações normais6. Além disso, desde 1979, esses autores tornaram-se renomados em todo o mundo por seus esforços em unificar procedimentos diagnósticos e terapêuticos do diabetes mellitus gestacional, ao realizarem a primeira conferência internacional sobre o tema7. Por outro lado, do ponto de vista obstétrico, um estudo realizado por Carrington, Schurman e Reardon na metade da década de 50 já especulava a respeito da hipótese da hiperglicemia materna/hiperinsulinemia fetal8; nesse estudo, os autores também apresentaram 92 casos de "estado pré-diabético" na gravidez, denominando aqueles que apresentavam níveis de glicemia de 2 horas superiores a 170 mg/dl, após sobrecarga, como "diabetes gestacional". Essa foi, provavelmente, a primeira vez em que essa expressão foi utilizada para designar o tipo especial de hiperglicemia descoberta na gravidez8; 9. E na década de 60, O’Sullivan iniciou seus estudos sobre o diagnóstico do diabetes mellitus gestacional... A atualidade Embora tenham sido realizadas várias conferências e encontros de especialistas para padronizar o diagnóstico do DMG, ainda existem várias posições diferentes. O Quadro que apresentaremos ao final da linha do tempo descreve as posições atuais de algumas associações de diabetes e de obstetrícia. Após 2010, com a publicação do procedimento de etapa única da International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG)10, outras entidades endossaram a posição, incluindo a American Diabetes Association (ADA)3, a Organização Mundial da Saúde (OMS)2 e a Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS)11. No entanto, o National Institutes of Health (NIH) 12 e o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)13, assim como a United States Preventive Services Task Force (USPSTF)14, não endossaram o procedimento do IADPSG. A Canadian Diabetes Association (CDA)15 e o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 16 recomendaram seus próprios procedimentos de triagem e diagnóstico. Uma revisão abrangente de outras posições que descreve procedimentos peculiares em países europeus, americanos e asiáticos, incluindo China e Japão, foi publicada por Agarwal em 201017. Como diz a música1: "Where do I go? (Para onde vou?) Is there an answer? (Há uma resposta?)", estamos mais uma vez enfrentando um enorme dilema quanto ao sonho de um procedimento universal para o diagnóstico do DMG. O procedimento atual da IADPSG aumenta em duas ou mais vezes a prevalência do DMG e também é baseado em pontos de corte calculados matematicamente10, embora sejam derivados dos resultados de um estudo clínico robusto, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)18. Esse estudo avaliou mais de 23.000 mulheres e revelou associação positiva e contínua entre o risco de resultados adversos maternos e fetais e os níveis plasmáticos de glicose da mãe, já a partir de valores, em jejum, tão baixos quanto 75 mg/dl18. Portanto, pode-se argumentar que o critério da IADPSG é tão baseado em princípios matemáticos quanto o critério de O’Sullivan, embora utilize como desfecho primário os resultados da gravidez e não o risco futuro de diabetes tipo 2 adotado por O’Sullivan19. Pesquisas sobre as consequências futuras do DMG para a mãe demonstraram que há um aumento no risco de apresentar diabetes tipo 220; por outro lado, as consequências para a prole não estão bem estabelecidas, apesar de, possivelmente, haver maior risco de obesidade e diabetes tipo 2 na vida adulta9; 21; 22. Por esse motivo, a antiga canção1 é tão contemporânea: "Where do I go? (Para onde vou?) Follow the children (Siga as crianças) […]. Is there an answer in their sweet faces? (Há um resposta em seus doces rostos?)". No Brasil, assim como nos EUA, ainda temos duas posições: uma sugerida pelas sociedades de endocrinologia e outra recomendada pelas sociedades de obstetrícia. Desde 2014, a ADA endossa dois procedimentos: em uma etapa, o da IADPSG, e em duas etapas, o do NIH. O critério sugerido pela IADPSG, aplicado a estudo brasileiro multicêntrico do final dos anos 90, pode aumentar a prevalência de DMG para 18%23, em comparação com os 7,2%24 obtidos quando se utiliza o critério da OMS. Mais uma vez, a canção se faz presente: "Where will they lead me? (Para onde eles me conduzem?)". A adoção do critério da IADPSG conduz a aumento da prevalência do DMG. Prevalências de 1,7% a 11,6% são relatadas em países economicamente avançados25 enquanto variam de 0,4% a 24,3%, dependendo do critério diagnóstico empregado (OMS, National Diabetes Data Group (NDDG), ADA e outros), em países de média e baixa renda26. Foram encontradas frequências de 9,3% a 25,5% em alguns centros do HAPO27; em mulheres irlandesas, as frequências foram de 9,4%, de acordo com os critérios da OMS, e 12,4%, de acordo com os critérios do IADPSG28. Recentemente, estimou-se que a hiperglicemia detectada pela primeira vez na gravidez possa estar presente em 16,9% das mulheres com idade entre 20 e 49 anos29. Várias estratégias nacionais foram implementadas, em países como Israel, Emirados Arábes e China, a fim de prevenir o aumento na prevalência de DMG com o uso dos critérios do IADPSG30, 31. Marcos históricos que levaram às recomendações atuais para o diagnóstico do DMG estão descritos na linha do tempo que apresentaremos a seguir. Com um simples clique, você terá acesso às informações e ao resumo de cada evento importante da linha do tempo nas publicações disponíveis.

Linha do Tempo

400 A.C.

Susruta
(Índia)32 Descrição da síndrome diabética: "urina de mel"

150 A.D.

Areteus da Capadócia
(Grécia Antiga)32 diabetes (sifão) Descrição dos aspectos clínicos do diabetes: "Diabetes é um distúrbio marcante […] perda úmida e fria da carne e dos membros para a urina, […] os pacientes nunca param de produzir água […] o paciente não sobrevive por muito tempo quando a doença está completamente estabelecida pois evolui rapidamente para marasmo e óbito".

1674 A.D.

Thomas Willis (Oxford, Inglaterra)32 Urina doce (paladar): diabetes melitus

1824 A.D.

Bennewitz, H
(Berlim, Alemanha)33 Primeiro caso de bebê natimorto com "DMG"

1882 A.D.

Duncan, M.
(Londres, Inglaterra)33 22 casos de gravidez e diabetes; óbito de metade das mães e bebês

1909 A.D.

Williams, JW
(Johns Hopkins Hospital, EUA)33 Estudos sobre glicosúria na gravidez; Primeiro "rastreamento para DMG" em gestantes

1921 A.D.

Banting & Best
(Canadá)32 Descoberta da insulina

1924 A.D.

Graham, G;
(St. Bartholomew's Hospital, Londres, Inglaterra)33 Primeiro relato de tratamento com insulina na gravidez

Posições oficiais

Estudos

1964

O'Sullivan, JB & Mahan, CM
(Boston, EUA)34; 35 Coorte 1: 752 mulheres; critério matemático; média (DP) Coorte 2: 1.013 mulheres; critério de validação: diabetes no futuro TOTG de 3 h com 100 g de glicose (sangue venoso) Critério de O’Sullivan (2 pontos ≥ limites): Jejum 90 mg/dl 1 h 165 mg/dl 2 h 145 mg/dl 3 h 125 mg/dl Prevalência com os critérios de O’Sullivan: 2,53%

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
(OMS)36 "Diabetes gestacional se refere à ocorrência de hiperglicemia que atinge níveis de diabetes durante a gravidez. Essa condição é responsável pela embriopatia diabética no feto". Pontos de corte 2 h após sobrecarga de 50 g ou 100 g de glicose: glicemia venosa ≥ 130 mg/dl glicemia capilar ≥ 140 mg/dl

1965

NATIONAL DIABETES DATA GROUP
(NDDG)41 Critério de O'Sullivan convertido para valores plasmáticos Critérios do NDDG (2 pontos ≥ limites): Jejum 105 mg/dl 1 h 190 mg/dl 2 h 165 mg/dl 3 h 145 mg/dl

1979

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
(OMS)37 Adoção dos mesmos critérios utilizados para o diagnóstico de diabetes fora da gestação Critério da OMS: Diabetes Jejum ≥ 140 mg/dl ou 2 h ≥ 200 mg/dl Intolerância à glicose Jejum < 140 mg/dl + 2h ≥ 140 mg/dl e < 200 mg/dl

PRIMEIRA CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE DIABETES GESTACIONAL7

1980

Pettitt et al
(EUA)46 604 mulheres da tribo Pima (811 gestações) TOTG de 2 h com 75 g de glicose: glicemia plasmática Diabetes: 2 h ≥ 200 mg/dl Macrossomia e mortalidade: aumentam com a elevação dos níveis de glicose Aumento do risco de diabetes no futuro (n = 233): intolerância à glicose 28% x 8% normal

CARPENTER & COUSTAN
(EUA)47 Conversão matemática dos valores de glicose no sangue total para valores plasmáticos, arredondados para 0 ou 5 (≥ 2 positivos) Critério de Carpenter & Coustan (2 pontos ≥ limites): Jejum 95 mg/dl 1 h 180 mg/dl 2 h 155 mg/dl 3 h 140 mg/dl

1982

1988

Li & al
(Hong Kong)48 618 mulheres chinesas TOTG de 2 h com 75 g de glicose Prevalência com critério OMS: Intolerância à glicose: 3,9% Diabetes: 0,8%

1991

Lind et al (Diabetic Pregnancy Study Group (DPSG) da European Association for the Study of Diabetes
(EASD)49 1.009 mulheres europeias TOTG com 75 g de glicose; glicose plasmática venosa ou glicose no sangue capilar total Jejum ≥ 126 mg/dl 1 h ≥ 200 mg/dl 2 h ≥ 162 mg/dl Prevalência com o critério do DPSG: 2 h ≥ 144 mg/dl: 7,8% 2 h ≥ 162 mg/dl: 3,2%

1995

Martin & al
(Melbourne, Austrália)50 1.371 mulheres australianas Prevalência: 2 h ≥ 162 mg/dl = 1,5% 2 h ≥ 144 mg/dl = 4,2% 2 h ≥ 104,4 mg/dl = 5,2%

Sacks & al
(EUA)51 3.505 mulheres norteamericanas Associação contínua entre percentis de peso de nascimento e valores de glicemia materna Critério matemático (média + 2 DP, arredondados para 0 ou 5) Critério de Sacks (2 pontos ≥ limites): Jejum 100 mg/dl 1 h 195 mg/dl 2 h 160 mg/dl Prevalência com o critério de Sacks: 3,2%

IV CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE DIABETES GESTACIONAL + AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
(EUA)44 Adoção do critério de Carpenter & Coustan para o TOTG de 3 h com 100 g de glicose

1998

Sermer & al
(Toronto-Tri-Hospital Gestational Diabetes Project, Canadá)52 4.247 mulheres examinadas (teste com sobrecarga de 50 g de glicose) 3.836 com TOTG de 3 h com 100 g de glicose O grupo com DMG limítrofe não tratado (valores menores do que os estabelecidos pelo critério do NDDG) apresentou maior ocorrência de macrossomia e cesarianas. Prevalência com o critério do NDDG: 3,8%

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE40 Adoção dos mesmos critérios utilizados para o diagnóstico de diabetes fora da gestação. Diabetes gestacional = DMG + intolerância à glicose gestacional Critério da OMS: Diabetes Jejum ≥ 126 mg/dl ou 2 h ≥ 200 mg/dl Intolerância à glicose Jejum < 126 mg/dl + 2h ≥ 140 mg/dl e < 200 mg/dl

1999

AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS
(ACOG, EUA)53 Adoção dos critérios de Carpenter & Coustan para o TOTG de 3 h com 100 g de glicose.

2001

Schmidt & al
(Brasil)24 4.977 mulheres brasileiras TOTG 2 h com 75 g de glicose (universal) Pelo critério da ADA: pré-eclâmpsia e morte perinatal; aumento do risco de macrossomia (NS) Pelo critério da OMS: aumento do risco de macrossomia, pré-eclâmpsia; morte perinatal (NS) Prevalência com os critérios da ADA: 2,4% Prevalência com os critérios da OMS: diabetes = 0,4%; intolerância à glicose = 7,2%

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
(EUA)54 Adoção dos critérios de Carpenter & Coustan para o TOTG de 2 h com 75 g de glicose.

2002

2008

ESTUDO HAPO18 23.316 mulheres, estudo multicêntrico e multiétnico TOTG 2 h com 75 g de glicose (universal) "forte associação contínua entre níveis glicêmicos maternos, abaixo daqueles estabelecidos para o diagnóstico de diabetes, com o aumento do peso de nascimento e dos níveis séricos de peptídeo C em sangue de cordão umbilical". Prevalência com o critério do IADPSG: 17,8%

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES AND PREGNANCY STUDY GROUP
(IADPSG)10 Recomendações de consenso para os limiares glicêmicos Critério da IADPSG (1 ponto ≥ limites): Jejum 92 mg/dl 1 h 180 mg/dl 2 h 153 mg/dl Sobre o critério da IADPSG: "[...]os valores médios de glicemia em que as chances de o peso de nascimento, os níveis de peptídeo-C no cordão umbilical e do percentual de gordura corporal estarem acima do percentil 90 foram 1,75 vezes maiores quando comparadas à chance estimada desses desfechos na população do estudo, com base em modelos de regressão logística totalmente ajustados."

2010

Estado da Arte

A avaliação inicial da hiperglicemia na gestação é feita com a medida da glicemia de jejum na primeira visita pré-natal: valor < 92 mg/dl: normal; ≥ 92 md/dl e < 126 mg/dl: diabetes gestacional; ≥ 126 mg/dl: diabetes 10. Eventualmente, o teste oral de tolerância à glicose pode ser aplicado fora do intervalo rotineiro de 24 a 28 semanas. Sobrecargas de glicose e pontos de corte sugeridos por várias entidades estão no Quadro. Para conversão de mmol/l para mg/dl, multiplicar por 18.

Quadro. Diagnóstico do diabetes gestacional com o teste oral de tolerância à glicose (TOTG).

Recomendação Sobrecarga
(g)		 Pontos de corte
mg/dl
(mmol/l)		 Número de pontos
para o diagnóstico
Jejum 1 h 2 h 3 h
IADPSG10/ADA3 75 92
(5,1)		 180
(10,0)		 153
(8,5)		 - ≥ 1
WHO2 75 92
(5,1)		 180
(10,0)		 153
(8,5)		 - ≥ 1
ADIPS11 75 92
(5,1)		 180
(10,0)		 153
(8,5)		 - ≥ 1
NIH12/ACOG13*; ADA3** 100 95
(5,3)		 180
(10,0)		 155
(8,6)		 140
(7,8)		 ≥ 2
CDA15*** 75 95
(5,3)		 191
(10,6)		 160
(9,0)		 - ≥ 1
NICE16 75 101
(5,6)		 - 140
(7,8)		 - ≥ 1
USPSTF14 Triagem em uma ou duas etapas após 24 semanas

IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group; ADA: American Diabetes Association; WHO: World Health Organization; ADIPS: Australasian Diabetes in Pregnancy Society; NIH: National Institutes of Health; ACOG: American College of Obstetrics and Gynecology; CDA: Canadian Diabetes Association; NICE: National Institute for Health and Care Excellence; USPSTF: United States Preventive Services Task Force. *  Rastreamento em 1 h com 50 g de glicose: valor crítico de 135 ou 140 mg/dl, seguido de um TOTG 3 h com 100 g de glicose, diagnóstico: dois pontos, ≥ limites, critérios de Carpenter & Coustan: jejum 95 mg/dl; 1 h 180 mg/dl; 2 h 155 mg/dl; 3 h 140 mg/dl ou critérios do NDDG (National Diabetes Data Group): jejum 105 mg/dl; 1 h 190 mg/dl; 2 h 165 mg/dl; 3 h 145 mg/dl. ** Desde 2014, a ADA endossa os procedimentos do IADPSG (uma etapa) ou do NIH (duas etapas). *** Primeira abordagem: Rastreamento em 1 h com 50 g de glicose (140 mg/dl) seguido de um TOTG de 2 h com 75 g de glicose: jejum 95 mg/dl, 1 h 191 mg/dl; 2 h 160 mg/dl; Abordagem alternativa : TOTG 2 h com 75 g de glicose e critérios da IADPSG.

Conclusão

"Where do I go? Is there an answer?" 1 Embora passos importantes tenham sido dados em direção à universalização dos procedimentos para o diagnóstico do diabetes gestacional, ainda estamos longe do sonho expresso na música Imagine 55, de John Lennon: "You may say I'm a dreamer (Você pode dizer que sou um sonhador) But I'm not the only one (Mas eu não sou o único) I hope someday you'll join us (Espero que um dia você se junte a nós) And the world will be as one (E o mundo será como um só)"

Referências

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