Anatomia e Etiologia

A drenagem venosa do testículo (plexo pampiniforme) faz-se através das veias cremastéricas, pudenda externa, diferencial e especialmente as veias testiculares. Existem ramos entre os dois lados.

À direita, a drenagem é num ângulo mais fechado direto para a veia cava inferior. A veia testicular esquerda é mais longa e, após cruzar a artéria mesentérica inferior, desemboca em ângulo reto na veia renal esquerda. Estes detalhes anatômicos, associados à posição ortostática do homem, predispõem ao aparecimento preferencial das varicoceles à esquerda.

A pressão intravascular na veia renal esquerda é maior que na direita por que está comprimida pela aorta e a artéria mesentérica superior. Este fenômeno causa aumento da pressão na veia gonadal esquerda, que pode dilatar e provocar a incompetência das válvulas provocando regurgitação do fluxo sanguíneo em direção do testículo quando se está na posição ortostática.

O plexo venoso no escroto dilata e produz uma plenitude mínima que na manobra de Valsalva amplia para uma grande massa macia escrotal ("bolsa de vermes") que descompacta e desaparece no decúbito.

Varicoceles de início agudo, especialmente à direita, exigem investigação no sentido de descartar processos retro peritoneais com compressão ou invasão da veia cava inferior. (carcinoma de células renais com trombose da Veia Cava Inferior, trombose venosa renal direita com a propagação do coágulo para baixo da VCI, etc.).

Entre as teorias propostas que tentam explicar a gênese da varicocele, os seguintes são mais amplamente aceitos:

  • A varicocele é um resultado de diferenças anatômicas na drenagem venosa entre os testículos esquerdo e direito. Esta diferença no ângulo de inserção leva a uma melhora da drenagem venosa no lado direito devido ao maior fluxo de sangue dentro da veia cava do que a veia renal. Isto pode resultar em aumento da transmissão de hidrostática para a esquerda quando comparada à direita do plexo pampiniforme.
  • Uma ausência (ou incompetência) de válvulas venosas resultando no refluxo venoso de sangue e numa varicocele. Os primeiros estudos sugeriram que a veia espermática esquerda funcionava sem válvulas para proteger contra o refluxo venoso. Mais recentemente, Braedel ET al. mostrou que 73% dos homens com varicocele tinham válvulas venosas ausente na venografia, mas 27% dos homens realmente tinham válvulas intactas. Sendo assim os defeitos valvulares podem contribuir para, mas não são a causa de varicocele.
  • Obstrução parcial da veia espermática esquerda provoca aumento da pressão hidrostática no plexo pampiniforme. Um mecanismo demonstrado de obstrução venosa parcial é a compressão da veia renal esquerda entre a aorta posteriormente e a artéria mesentérica superior anteriormente. Este assim chamado "efeito quebra-nozes" poderia aumentar a pressão venosa na veia renal esquerda e, conseqüentemente, nas veias espermáticas internas que drenam para a veia renal. No estudo de Braedel ET al., este achado ocorreu em 0,7% dos pacientes, sugerindo que, embora presente, não é uma causa comum de varicocele.

A etiologia da formação de varicocele mais provável é multifatorial. Embora as contribuições relativas de aumento da pressão hidrostática e refluxo venoso para o desenvolvimento de varicoceles permaneçam incertas, existem evidências anatômicas e fisiológicas suficientes para concluir que sejam causadoras de lesão.

As veias mais comumente envolvidas são as veias espermáticas internas, mas veias espermáticas externas (cremastérica) também têm sido implicadas no desenvolvimento de varicocele. As veias deferentes não estão envolvidas na gênese desta lesão.