Diagnóstico e Classificação

Como a maioria dos pacientes é assintomática, geralmente o diagnóstico é feito por ocasião do exame da genitália em um exame de rotina. Daí a fundamental importância dos médicos que atendem adolescentes e adultos incluírem na sua rotina de exame clínico a palpação da bolsa escrotal. Caso perceba alguma alteração do fluxo venoso do plexo pampiniforme ou no volume dos testículos o médico deverá investigar mais detalhadamente.

Em havendo alguma queixa clínica ou suspeita de alguma alteração na bolsa escrotal a metodologia de investigação deve seguir as seguintes etapas:

O Exame Físico

Apesar de todo o avanço nos métodos por imagem, a grande maioria das varicoceles é diagnosticada pelo exame físico através da inspeção e palpação do cordão espermático. O exame físico requer um ambiente climatizado e um paciente cooperativo e deve ser realizado com o paciente em pé, com e sem manobra de Valsava (acentuando os achados) e com o paciente deitado (existe reversão total ou parcial dos achados). Veja o vídeo sobre exame da bolsa escrotal.

O exame deve iniciar pela inspeção da bolsa escrotal que deve ser feita inicialmente com o paciente de pé. Busca-se identificar a existência de qualquer distensão visível das veias do plexo pampiniforme ao redor do cordão espermático (indicativo de um grau III varicocele).

Feita a inspeção segue-se a avaliação através de uma suave palpação da bolsa escrotal buscando identificar as veias do plexo na busca de alguma turgência anormal ou diferença entre os dois lados da bolsa. A percepção de turgência da veia espermática na palpação sem que tenha se observado aumento do volume venoso apenas na inspeção é indicativo de um grau II de varicocele.

Em não se localizando qualquer alteração na palpação em repouso segue-se com a observação visual com o paciente realizando uma manobra de Valsalva. Em ocorrendo turgência visível durante a manobra de Valsalva estaremos frente a uma varicocele de grau II. Caso não se perceba visualmente qualquer alteração em decorrência desta manobra, realizamos novamente a palpação das veias do plexo, mas agora com o paciente realizando a manobra de valsalva para aumentar a pressão intra-abdominal. A existência de turgência ou percepção de refluxo nas veias do plexo apenas perceptível na palpação durante a Valsalva é indicativo de grau I de varicocele.

A visualização e a sensação obtida na palpação de uma varicocele de grau III são semelhantes à textura de um "saco de vermes".

O paciente também deve ser examinado em posição supina. Esta manobra irá ajudar a diferenciar idiopática da varicocele secundária. A varicocele idiopática geralmente é mais proeminente na posição vertical e desaparece em decúbito dorsal, enquanto que a varicocele secundária geralmente não fica muito menor, com a mudança de posição de vertical para supina.

Exercício prolongado e de pé também pode demonstrar uma varicocele. O escroto contraído e as paredes espessas da pele escrotal dificultam a palpação do plexo pampiniforme.

O examinador deve avaliar o epidídimo e patologia testicular e deve também avaliar o volume testicular porque varicoceles estão associadas com atrofia testicular.

As dimensões do testículo (medida do volume testicular) devem ser tomadas considerando-se que existe variabilidade com a idade e a fase de desenvolvimento sexual, lateralidade e raça.

O volume normal pré-puberal é de 1-3 ml, passando de 3 para 16 ml entre as idades de 11 e 16 anos. O testículo esquerdo é um pouco menor que o direito, sem diferença significativa. A raça amarela tem testículos menores se comparada à branca e à negra.

Dentre os métodos de medida (palpação, orquidômetros e ultra-sonografia – US), sabe-se que a ultrassonografia é o método mais acurado. Diferenças maiores que 2 ml sugerem forte probabilidade de lesão testicular, servindo como parâmetro de indicação cirúrgica em adolescentes. A ultrassonografia está indicada também no diagnóstico diferencia com tumorações testiculares do epidídimo e do cordão.

A metodologia para a realização da medição do volume testicular poderá ser vista na vídeo-aula.