Conduta ou Tratamento

Com foco na qualidade do sêmem, varicocele constitui a mais comum, prejudicial e corrigível causa de infertilidade masculina. Apesar disto, a maioria dos homens com varicocele é capaz de conceber sem intervenção. Portanto, entre a maioria dos especialistas em infertilidade masculina, a questão crucial não é se uma varicocele deve ser tratada, mas quando ela deve ser tratada.

Quando uma varicocele coexiste com deficiência na qualidade do sêmen, a varicocelectomia pode potencialmente restaurar a espermatogênese e a fertilidade. Coloca-se como "potencialmente", pois apenas 40% dos homens vão conseguir a paternidade após a correção cirúrgica. Talvez uma das explicações para esta porcentagem baixa de melhora seja o tempo que os testículos ficaram expostos a alteração antes da correção. Corrobora com esta suposição os resultados de um grande estudo clínico prospectivo multicêntrico coordenado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) que evidenciaram uma melhora significativamente maior da fertilidade nos pacientes operados mais cedo em comparação com os operados mais tardiamente. Seguindo esta linha de pensamento, a identificação, diagnóstico e tratamento dos casos de varicolcele ainda na adolescência torna-se ponto fundamental na prevenção das consequencias.

Também devem ser descartados outros fatores que possam contribuir para a infertilidade masculina, entre eles a obstrução do ducto deferente ou infecções nas gônadas e epidídimo e exposição ao tabaco, calor ou medicamentos. A parceira também deve ser investigada para garantir que a função ovariana e anatomia do trato reprodutivo feminino sejam normais.

Não há diretrizes claras estabelecidas para o tratamento de uma varicocele principalmente em adolescentes. Os objetivos do reparo da varicocele são melhorar a função dos testículos, qualidade do sêmen, e as chances de concepção. Para atingir estes objetivos o tratamento deve visar à melhora da circulação venosa local para reverter as conseqüências sobre a fertilidade. Na sua grande maioria o tratamento é feita através de cirurgia.

No caso de adolescentes existe uma limitação na avaliação do parâmetro fertilidade, já que o padrão do espermograma é referente aos adultos. Além do que, seria ilógico recomendar a correção cirúrgica em qualquer adolescente do sexo masculino só porque ele tem uma varicocele, uma vez que a maioria não terá nenhum problema com a infertilidade.

Frente a necessidade de determinação dos parâmetros seminais para definir a conduta em adolescentes, estes devem ser avaliados com base no desenvolvimento puberal e na realização seriada de espermogramas que evidenciarão ou não um declínio da infertilidade. Um adolescente que já atingiu o estágio V de Tanner e já concluiu o seu desenvolvimento estatural pode ser considerado como biologicamente adulto. Com base nesta lógica ele também deve ter uma produção de espermatozóides igual a dos adultos maiores de 18 anos, mesmo com idade bem inferior. Já o resultado do espermograma naqueles que ainda estão em crescimento poderá apresentar parâmentros sugestivos de alteração da fertilidade apenas em decorrência da imaturidade biológica. Neste caso a realização de dois ou mais espermogramas com intervalos de seis ou mais meses poderá ser mais efetivo nesta avaliação.

O quadro 3 apresenta uma sugestão de interpretação do espermograma em adolescentes que ainda estão em processo puberal e apresentam varicocele.

Quadro 3 – Interpretação do espermograma em adolescentes em pleno processo puberal com varicocele

Revisando os estudos com ênfase na conduta, varicocelectomia é indicado nas seguintes situações clínicas:

Presença de um Grau 3 de varicocele.
Diâmetro venoso acima de 3 mm demonstrado em ultrassonografias com doppler, ou um volume testicular direito que excede a da esquerda por mais de 3 ml.
Presença de varicocele induzindo orquialgia.
Correção do fator de infertilidade masculina quando parceiro feminino apresente um potencial reprodutivo normal.

Varicocelectomia não deve ser indicada nas seguintes situações:

Fator de infertilidade masculina coexistindo fatores genéticos (por exemplo, Síndrome de Klinefelter).
Fator de infertilidade masculina com um parceiro que exige tecnologia de reprodução assistida para conceber.
Fator de infertilidade masculina com parceiro feminino que apresente um potencial reprodutivo diminuiu.

A maioria das varicoceles nos adolescentes é manejada de forma conservadora com a observação. Quando o tratamento mais agressivo é necessário, este procedimento deve ser considerado nas seguintes circunstâncias:

Presença de varicocele grande e evidência de hipotrofia testicular.
Quando o volume do testículo afetado é menor do que o do testículo não afetado (a diferença no tamanho de >10 a 15% ou > 2ml quando avaliado pela ultra-sonografia);
Quando esta perda de volume testicular está associada a uma contagem de esperma diminuiu;
Quando a perda de crescimento testicular pode ser revertida com a correção da varicocele;
Para aliviar os sintomas: dor, sensação de peso, inchaço;
Nos casos de varicoceles bilaterais.
Na presença de varicoceles grandes (grau III) e análise do sêmen anormal

Cabem algumas considerações sobre o tratamento em adolescentes com base em alguns estudos que poderão colaborar na decisão do médico quanto a conduta a ser tomada.

Quando Kass e Belman observaram que 80% dos meninos com varicocele esquerda apresentam hipotrofia ipsilateral e com melhora do crescimento após a cirurgia, ele abriu a porta para varicocelectomia profilática em casos de assimetria ipsilateral com a esperança de prevenir a infertilidade quando mais velhos. Em 1997, Sigman e Jarow relataram que, em adultos, a combinação de uma varicocele grande e hipotrofia ipsilateral está associada com uma maior incidência de parâmetros seminais anormais, o que levou os autores a concluir que a prática de varicocelectomia em adolescentes com hipotrofia testicular ipsilateral foi de fato válido. Além disso, outros mostraram que, uma vez que a hipotrofia testicular ipsilateral esteja presente em um homem de 20 anos, é provável que esteja pior em seus 30 anos e que os parâmetros seminais são mais propensos a piorar com a idade, especialmente quando está presente hipotrofia. Mesmo em adolescentes, o efeito da varicocele pode ser progressivo, como foi ilustrado por um estudo japonês que relatou em 24 meninos que haviam sido varicocelectomisados e 16 meninos que foram seguidos de forma conservadora. Sessenta e sete por cento dos meninos que fizeram a cirurgia tinha hipotrofia inicial, porcentagem esta que caiu para 24%. Já nos rapazes seguidos conservadoramente, 50% tinham assimetria inicialmente sendo que durante o seguimento 75% apresentavam hipotrofia ipsilateral. Existem dados que sugerem que a retomada do crescimento dos testículos atróficos é possível em alguns casos após a cirurgia e que o retorno do tamanho testicular pós-operatório correlaciona-se diretamente com potencial de fertilidade normal. Os dados reforçam a importância de uma atenção maior aos adolescentes visando identificar e tratar adequada e precocemente os casos de varicocele.

Uma recente publicação, pela Diamond et al. relatou uma incidência significativamente maior de pacientes com concentração de esperma diminuida e diminuição total de espermatozóides móveis em pacientes cuja ultrassonografia evidenciou diferenças no volume testicular iguais ou superiores a 10%. Dos 57 meninos em seu estudo, aqueles com diferenciais de volume de 10-20% tinham uma chance 11% de ter uma contagem de esperma subnormal total de móveis. Naqueles com diferencial testicular superiores a 20%, a contagem total de espermatozóides móveis foi anormal em 59%. Os autores recomendam varicocelectomy quando é identificado uma assimetria no volume testicular superior a 20% é esta persiste por mais de um ano.

Um estudo de Poon et al., que realizou uma análise retrospectiva do banco de dados institucional de 181 meninos com varicocele que foram acompanhados e realizaram pelo menos duas medições testiculares por ultrassonografia, evidenciou que 35% dos pacientes que tinham inicialmente menos de 20% assimetria no follow-up apresentavam assimetria igual ou superior a 20%, enquanto que 53% dos pacientes com assimetria igual ou superior a 20% continuaram com assimetria de pelo menos 20% (P = 0,007).

Okuyama et al. descobriu que o retardo de crescimento do volume testicular é melhorado por cirurgia: os seus grupos cirurgicamente corrigidos exibiram qualidade do sêmen significativamente melhor em termos de densidade, motilidade e porcentagem de espermatozóides morfologicamente normais. Outros têm demonstrado que a correção cirúrgica apresenta resultados com aumento da concentração de esperma e de volume testicular esquerda. A maioria dos médicos concorda que o curso clínico de uma varicocele palpável deve ser acompanhada.

Outros estudos e duas meta-análises sistemáticas têm relatado nenhum benefício de reparação varicocele. O estudo da OMS não foi incluído em uma das revisões sistemáticas, porque os resultados dos estudos nunca foram publicados na íntegra (apenas na forma de resumo ou resumo com diferentes números totais de temas e estimativas de benefício ligeiramente diferentes).

Devido a esta controvérsia, alguns autores não recomendam reparar a varicocele em casais subférteis, embora possa ser razoável para homens com varicocele grande. Além disso, a resposta a ligadura pode ser melhor quando os casais são relativamente jovens e da duração da infertilidade é curto. Testículos atróficos, concentrações elevadas de FSH sérico e / ou oligospermia grave ou azoospermia indicam danos graves epiteliais e estão associados a uma menor probabilidade de fertilidade após a ligadura da varicocele.

Se o tratamento cirúrgico for necessário, este envolve ligadura da veia gonadal de modo que o fluxo de sanguineo retrógrado não consiga mais alcançar o plexo de veias do escroto. A abordagem pode se inguinal, subinguinal, lombar e laparoscópica. Alguns urologistas são a favor de uma abordagem microcirúrgica, citando uma menor taxa de recorrência. Tratamento com embolização da veia gonadal é uma alternativa, mas tem havido alguns relatos de resíduos de embolização migrarem para os pulmões e outros órgãos, sendo a ligadura cirúrgica geralmente o tratamento de primeira linha preferida.

Ambas ligadura alta e baixa têm vantagens e desvantagens. Se assumirmos que a drenagem venosa da maioria dos testiculos é através da veia espermática, a demonstração de refluxo numa ultrassonografia com doppler pode representar comprometimento venosa, que indicaria uma ligadura alta. A ligadura laparoscópica é simples e está associada com uma baixa taxa de recorrência. Nosso estudo sugere que a ligadura alta é indicada para pacientes com refluxo demonstráveis no exame dos EUA.

O papel da ligadura cirúrgica para varicoceles subclínicas associadas com infertilidade não é clara.

Homens mais velhos com parâmetros seminais normais, que ainda desejem ter filhos, devem ser seguidos com uma análise de sêmen a cada dois anos. Uma vez que sua família está completa o follow-up não será mais necessário.

Tratamento conservador com suporte escrotal pode ser suficiente para um homem mais velho que tenha completado a sua família e que se apresenta com menor desconforto escrotal como seu único sintoma.